【 서석 1 】

지    원    서

공모 직위명	(재)광주테크노파크 원장
사진부착 (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내		인적사항	성 명	[한글] [한자] [영문]
생 년 월 일
주 소
전 화	[자택]( ) - [직장]( ) -	휴대폰		E-mail
학력사항	기 간	학 교 명	전 공	소재지	평점/만점	학 위
년 월 ~ 년 월	고등학교
년 월 ~ 년 월	대학교			/
년 월 ~ 년 월	대학원	(세부 전공: )		/
년 월 ~ 년 월	대학원	(세부 전공: )		/
최종학위 논문 주제
병역 사항	병 역	필 , 병역특례, 면제 (면제시 사유 : )
군 별		계 급		복무기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)
자격 및 면허	종 류	취득년월일	어학	외국어명	점수	검정기관
경력사항	근 무 처	근무부서	직 위	담당업무	근무기간	퇴사사유
				~
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※ 기재란이 부족할 경우에는 확장하여 기재할 수 있음

□ 관련분야 논문발표 등 업적 (중요도 순 작성)

구 분	제 목	게재년월	게재기관
논 문
기 타

※ 주요업적을 기술하되, 공간이 부족할 경우 해당 양식을 확장하여 기술(이하 동일)

□ 연구 및 과제수행 주요업적 (중요도 순 작성)

과제명	주요내용	연구기간	과제수행 당시 소속기관	역할 (연구책임자 또는 연구원)

□ 연구기술, 포상실적 등 기타 업적

□ 관련분야 특허․사업화 성공 등 국가발전 기여 업적

□ 국제화 활동 사항 (국제적인 공동과제 관리, 국제 전문위원회 참여 등)

위와 같이 지원서를 제출하오며 일체 허위기재 사실이 없음을 확인합니다.

2018년       월       일

지 원 자 :                 (서명)

광주테크노파크 원장추천위원회 위원장 귀하

※ 근거자료 첨부(미첨부 시 불인정)

【 서식 2 】

자   기   소   개   서

나의 소개(성격, 장단점 및 대외활동, 경험 등)

지  원  동  기    등

【 서식 3 】

경   력   기   술   서

기관/부서		주 업무		기 간
세부 내용
주요 업적 및 성과

기관/부서		주 업무		기 간
세부 내용
주요 업적 및 성과

기관/부서		주 업무		기 간
세부 내용
주요 업적 및 성과

기관/부서		주 업무		기 간
세부 내용
주요 업적 및 성과

※ 경력기술 내용에 대한 각각의 경력(재직) 증명서를 첨부하시기 바랍니다.

【 서식 4 】

직  무  수  행  계  획  서

직무분야와 관련하여 직무수행계획을 기재하시기 바랍니다.(A4, 20매 내외)

【 서식 5 】

개인정보제공동의서

본인은 (재)광주테크노파크 원장 임용에 있어 본인에 대한 인사 검증을 실시할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 ｢개인정보 보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조 등의 규정에 따라 인사담당 기관에 제공하는데 동의합니다.

또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 인사검증에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2018년     월     일

□ 본    인

	성명				(서명)			주민등록번호
	한자성명							영문성명
	자택전화							휴대전화
	e-mail
	직장							직위
	직장전화							연락가능팩스

개인정보보유기관장 귀하

인사검증을 위해 제공되는 정보자료의 범위(예시)
․병적자료 병무청 ․범죄경력 등 자료 경찰청, 검찰청 ․주민등록, 호적자료 행정안전부, 지방자치단체 ․감사 및 징계전력자료 감사원, 행정안전부 ․재산사항 국토부, 행안부, 국세청, 법원 ․소득 및 납세자료 국세청, 관세청, 행안부, 지치체	․재산등록자료 행정자치부 등 각 관할기관 ․건강보험 납부내역자료 국민건강보험공단 ․국민연금 납부내역자료 국민연금공단 ․출입국 및 국적자료 법무부 ․정치자금기부 자료 중앙선거관리위원회 ․쌀소득직불금 자료 농림수산식품부

【 서식 6 】

서    약    서

본인은 (재)광주테크노파크 원장 공모 신청에 있어 아래 7대 비리 인사검증 사항에 해당되지 않으며, 임명 후 7대 비리 사항이 밝혀진 경우에는 직위해제, 해임, 파면 등 인사상 어떠한 처분에도 이의를 제기하지 않음을 서약합니다.

1) 병역기피 : 본인 또는 직계비속이 도망, 신체손상, 입영기피 등 병역법 위반으로 처벌을 받은 경우. 본인 또는 직계비속이 병역회피 목적으로 외국국적을 취득하거나 우리 국적을 포기한 경우. 본인 또는 직계비속이 고의적 또는 불법적으로 병역을 면제받거나 보직 등 복무와 관련하여 특혜를 받은 경우

2) 세금탈루 : 본인 또는 배우자가 부정한 방법으로 조세를 포탈하거나 조세의 환급, 공제를 받아 조세범 처벌법 위반으로 처벌을 받은 경우. 본인 또는 배우자가 국세기본법 및 지방세기본법에 따라 고액·상습 체납자로 명단이 공개된 경우

3) 불법적 재산증식 : 본인 또는 배우자가 공직자윤리법 및 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 등을 위반하여 부동산 및 주식·금융거래와 관련하여 미공개 중요 정보를 이용하거나 타인이 이용하게 한 경우

4) 위장전입 : 인사청문제도가 장관급까지 확대된 05년 7월 이후 부동산 투기 또는 자녀의 선호학교 배정 등을 위한 목적으로 2회 이상 위장전입을 한 경우

5) 연구 부정행위 : 연구윤리 확보를 위한 지침이 제정된 07년 2월 이후 학위논문(박사), 주요 학술지 논문(해외 : SCI 및 SSCI급, 국내 : 등재지 이상), 공개 출판 학술저서에 대해 연구 당시 연구자가 소속된 기관에서 표절·중복게재 또는 부당 저자 표시 등 연구 부정행위가 있었다고 판정한 경우. 07년 2월 이후 연구 부정행위 또는 연구비 부정사용으로 처벌된 사실이 있는 경우

6) 음주운전 : 최근 10년 이내에 음주 운전을 2회 이상 한 경우. 최근 10년 이내 음주 운전을 1회 한 경우라도 신분 허위진술을 한 경우

7) 성 관련 범죄 : 국가 등의 성희롱 예방 의무가 법제화된 96년 7월 이후, 성 관련 범죄로 처벌받은 사실이 있는 등 중대한 성 비위 사실이 확인된 경우

2018년       월       일

지 원 자 :                 (서명)

광주테크노파크 원장추천위원회 위원장 귀하