공익변리사 상담신청서
성명			상담 일자/ 예약 시간			2026년 9 월 16 일 / 시 분
연 락 처	휴대전화		E-mail
자격요건 (필수)	☐ 소기업 ☐ 학생(특수대학원생 제외) □ 등록 장애인 ☐ 국가유공자 (및 그 가족) ☐ 5·18 민주유공자 (및 그 가족) ☐ 특수임무유공자 (및 그 가족) ☐ 고엽제후유증환자 ☐ 군복무수행자		☐「국민기초생활보장법」에 따른 수급권자 ☐ 차상위계층 ☐ 만 6세 이상 19세 미만인 자 ☐ 예비청년창업자 ☐ 청년창업자 ☐ 한부모 가족 ☐ 다문화 가족 ☐ 대기업과 분쟁 중인 중기업
	☐ 해당사항 없음 (☐ 일반 ☐ 월수입 220만원 이하인 사람)
구 분	☐ 특허/실용 (기계□기구 / 전기□전자 / 화학□생명) ☐ 디자인 ☐ 상표
귀하께서 특허상담센터를 알게 된 경로는 무엇입니까?
☐ 인터넷(특허상담센터 / 관련기관 홈페이지) □ 특허청(서울사무소) 고객상담센터					☐ 광고(신문, 지하철) ■ 유관기관 안내
☐ 기타 ( )
※ 굵은 선 안쪽의 내용을 작성, 해당 사항에 ☑ 표시를 하여 주시기 바랍니다.
상담분야	☐ 출원 ☐ 심사 ☐ 심판소송 ☐ 분쟁 ☐ 기타
상 담 내 용

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■ 공익변리사 특허상담센터 운영지침 [별지 제5호서식] <신설 2020.9.1.>

개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

공익변리사 특허상담센터는 원활한 지원절차를 진행하기 위하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집‧이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 이메일, 전화번호, 지원대상 증빙 서류	본인 확인, 공문 및 서류 작성·송달 등 업무 처리	□ 상담 : 1년 □ 서류작성·컨설팅: 3년 □ 심판소송대리: 5년 □ 소송비용지원: 10년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 지원 심사를 할 수 없어 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

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동의	√		미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자	제공하는 항목	제공목적	보유기간
리서치업체, 정부기관 등	성명, 이메일, 전화번호	만족도 조사	1년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 지원 심사를 할 수 없어 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

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동의	√		미동의

2026 년   9 월   16 일

본 인        성명                (서명 또는 인)

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우

위와 같이 개인정보를 수집․이용․제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2026 년   9 월   16 일

본 인        성명                (서명 또는 인)

법정대리인   성명                (서명 또는 인)

공익변리사 특허상담센터 소장  귀하

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