[서식 1]

『전기자동차 충전인프라 보급』신청서

신청 기관

현황

기업/기관명

대 표 자

홈페이지

사업자등록번호

법인등록번호

기업형태

□ 법인  □ 개인  □ 공공기관

설립년월

본사주소

자 본 금

천원

종업원수

명

주생산품목

업종/업태

/

충전기

활용 용도

설치/활용

지역

- 주소 :

실무자

정보

성     명

부서/직위

전화번호

FAX

휴대전화

E-mail

제출서류

① 충전인프라 활용계획서 1부,

② 실증보급 참여 서약서 1부.

③ 사업자등록증 사본 1부.

④ 회사 및 제품․기술 소개자료 (브로슈어, 카달로그 등) (해당시) 1부

상기와 같이 신청서를 제출합니다. 또한 상기 기재내용과 제출 및 증빙자료는 사실과 다름이 없으며, 허위사실이 있을 경우 선정취소 및 참여제한 등의 조치에 동의합니다.

20    년     월     일

기 업 명 :
대 표 자 :		(인)

(재) 울산테크노파크원장 귀하

[첨부 1]

충전인프라 활용 계획서

업체명
충전기 활용 용도	# 신청기관에서 보급되는 충전기의 사용 용도를 기술
충전기 설치 활용 정보	· 설치 위치 : · 설치시 외부인 사용 가능 여부 : ( 가능 / 불가능 ) · 외부인 사용 불가일 경우 사유 : ( ) · 주차비 유무 : ( 징수 / 미징수 ), 징수의 경우 비용 ( 00,000원/시간 ) · 충전시 설치장소내 전력설비 유무 : ( 유 / 무) ※급속 충전기의 경우 50kWh급 전력 필요 · 주로 사용이 예상되는 충전기의 종류 : ( 급속 / 완속 ) ※급속은 40분 내외 소요, 완속은 5~7시간 내외 소요
기타 활용도 및 참고사항	# 신청기관에 보급할 경우 활용도, 대외홍보, 전기차의 보급 확대 기여 등 심의 참고사항을 자유롭게 기술
충전기 설치 예정 장소 사진	# 충전기 설치 예정장소 사진 1 (주변 위치가 파악될 수 있도록 촬영)	# 충전기 설치 예정장소 사진 2 (설치 예정 해당공간만 촬영)

[첨부 2]

차량 및 충전인프라 실증보급 참여서약서

당사(기관)는 (재)울산테크노파크(이하 “재단”이라 함)에서 실시하는『소형상용 전기자동차 실증보급』(이하 “실증사업”이라 함)을 신청함에 있어 아래 사항에 충실할 것을 확약합니다.

-  아    래  -

1.  사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 향후 재단에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 당사가 감수한다.

2.  본 사업의 심사 결과 어떠한 이의도 제기하지 않으며, 지원대상으로 선정될 시 관련규정 및 운영 요령 등 제반사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될 수 있도록 적극 참여한다.

3.  사업의 원활한 운영을 위하여 재단의 요청에 적극 협조하며, 자료제출 요청 및 설문조사 등에 최대한 성실히 응한다.

4. 당사는 실증차량 활용에 적극 참여하고, 보급된 차량과 충전인프라 활용기준에 미달할 경우 실증차량을 반환한다.

20   년    월    일

기 업 명 :
대표이사 :		(인)

(재) 울산테크노파크원장 귀하