별지 1		입주신청서

울주군 중장년 기술창업센터 입주신청서
아이템명
업종	제조업 □		지식서비스업 □
구분	창업예정자 □	창업일		년 월 일
	창업기업 □	창업예정일		년 월 일
성명		생년월일
이메일		연락처
기업명		사업자등록번호
고용인원		법인등록번호
사업장	창업예정자의 경우 주민등록 상 주소 기재				(우)[ - ]
신청센터명
입주요청기간	년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 개월)
※ 창업예정자는 입주 계약일로부터 3개월 이내에 사업자등록을 하여야 하며, 사업자를 등록하지 않을 시 입주 계약기간 중이라도 계약이 해지 될 수 있음 ※ 신청서 등에 허위 사실이 확인된 경우, 선정 취소 및 손해배상 등 불이익을 받을 수 있음 2023년 월 일 신청(대표)자 : (인) [첨부] 1. 사업계획서 1부, 2. 대표자(신청자) 이력서(자유 양식) 1부, 3. 사업자등록증(법인등기부등본) 1부, 4. 개인정보활용동의서 1부. 끝. 주관기관의 장 귀하

별지 2		입주기업 입주연장 신청서

입 주 연 장 신 청 서
소속센터명
업종	제조업 □		지식서비스업 □
기업명		대표자명
창업일	년 월 일	주생산품
사업자등록번호		법인등록번호
연락처		이메일
고용인원	명	매출액		백만원(직전년도)
사업장					(우)[ - ]
기입주기간	년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 개월)
연장요청기간	년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 개월)
기타	타 센터 입주 시 해당 센터명 기재
※ 입주 연장 기간은 최대 24개월을 초과할 수 없음 ※ 신청서 등에 허위 사실이 확인된 경우, 선정 취소 및 손해배상 등 불이익을 받을 수 있음 2023년 월 일 신청(대표)자 : (인) [첨부] 1. 사업성과 및 활동계획서((별지 5) 작성 기준에 따른 자율양식) 1부, 2. 대표자(신청자) 이력서(자유 양식) 1부, 3. 사업자등록증(법인등기부등본) 1부, 4. 개인정보활용동의서(센터 사용양식) 1부. 끝. 주관기관의 장 귀하

별지 3		사업성과 및 활동계획서

사업성과 및 활동계획서
기업명					대표자명
입주기간	년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 개월)
구 분	입주前					입주後
제품개발여부	□ 여		□ 부			□ 여			□ 부
고용인원	명					명
매출액	백만원					백만원
수출액	백만원					백만원
투자유치	백만원					백만원
지식재산권	출원	건	등록	건		출원	건		등록	건
지원사업선정	중앙부처		건			중앙부처			건
	지자체		건			지자체			건
수상내역	건					건
입주 연장 시 사업 운영 계획

※ 해당 성과에 따른 증빙자료는 센터로 별도 제출

[별지 제11호 서식 별첨 1] 사업계획서((예비)창업기업용)

창업아이템	명칭
	소개
기완료된 현황		□ 기술개발 구상중	□ 기술개발중	□ 기술도입
		□ 산업재산권(특허, 실용신안) 보유 또는 출원중
창업동기		- 창업을 하게 된 동기 및 창업목표를 기술
제품의 개요		- 제품개발기술, 제품의 용도‧사양‧주기능‧성능 등 설명
시장 및 파급효과		- 현재 및 향후 3년간의 시장규모, 시장전망, 향후 파급효과
입주 중 추진사항		- 입주 중 사업추진 내용
졸업 후 계획		- 졸업 후 향후 계획

[별첨 2] 대표자이력서

가. 인적사항

기 업	기업명		사업자등록번호
	부서명		직위(급)
성 명	국문(한문)		영 문
주 소	자 택			TEL.
	직 장			TEL.
				FAX
				H.P.
나 이	19 년생(만 세)		E-mail

나. 학  력

기간(부터-까지)	학 력	전 공	학 위	지도교수
최종학위논문제목

다. 경  력

기간(부터-까지)	소 속 기 관	직위(급)	비 고